Адресат	Государственное казённое учреждение «Ленинградский областной государственный архив в г. Выборге»	
		(наименование архивного учреждениякуда направляется запрос, почтовый адрес)	
	Заявитель		
		(фамилия, имя, отчество, год рождения)
	
	Документ удостоверяющий личность:	
		
	(вид документа, номер, кем и когда выдан)
	
	Адрес заявителя:		
	
Контактный телефон:		

ЗАПРОС
	
Запрашиваемый документ или информация 		
	
(реквизиты запрашиваемого документа (дата, регистрационный номер	
распорядительного акта, каким органом издан документ, название населенного пункта, где находится (находился) земельный участок, дом	
(квартира) и т.д.)

	

Документ необходим для представления в		

(указать организацию, куда будет передан документ или копия документа)
	
Сведения озаявителе в случае, еслион является доверенным лицом	
Представитель физического лица по доверенности:		

     Доверенность:		

	(кем и когда выдана)
	
Отметить необходимое:	
документ прошу выдать на руки 
документ прошу выслать по почте 

	
Дата составления                                                                                               Подпись заявителя