Адресат   государственное казенное учреждение
«Ленинградский областной государственный
                                   архив в г. Выборге»
                         Заявитель ________________________________________
                         __________________________________________________
                                    (фамилия, имя, отчество, год рождения)
                         Документ, удостоверяющий личность:
                         __________________________________________________
                         __________________________________________________
                         __________________________________________________
                             (вид документа, номер, кем и когда выдан)
                         Адрес заявителя: _________________________________
                         __________________________________________________
                         __________________________________________________
                         Контактный телефон: ______________________________

ЗАПРОС

Запрашиваемый документ или информация_________________________________
______________________________________________________________________

Документ необходим для представления в _________________________________

(указать организацию, куда будет передан документ или копия документа)

Сведения о заявителе в случае, если он является доверенным лицом
Представитель физического лица по доверенности: __________________________

Доверенность: ______________________________________________________________________
(кем и когда выдана)
Отметить необходимое:
1) документ прошу выдать на руки в:
-	ГКУ ЛОГАВ
-	филиале, отделе, удаленном рабочем месте ГБУ ЛО «МФЦ»
2) документ прошу выслать по почте.

Дата составления                                          Подпись заявителя

Я, _____________________________ даю согласие на обработку моих персональных данных, 
               (фамилия, имя, отчество) 
в соответствии с требованиями Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152 – ФЗ «О персональных данных» 
                                                         ________________         _______________
                                                                                                         (подпись)                                                 (дата)