Адресат
            ОБРАЗЕЦ 2
         ГКУ «ЛОГАВ»г.Выборг ул.Штурма, 1

Заявитель ИВАНОВ ИВАН ИВАНОВИЧ, 19Х6г.р.
(фамилия, имя, отчество, год рождения)
Документ, удостоверяющий личность: паспорт 41Х1 623Х05
выдан УВД Выборгского района 25.0Х.2003
(вид документа, номер, кем и когда выдан)
Адрес заявителя:188800	г.Всеволожск 	 пр.По	беды 12-24
Контактный телефон:	2-Х7-91,	 9Х1-756-36-35	

ЗАПРОС
Запрашиваемый документ или информация
Приказ директора совхоза «Всеволожский» № 34 от 12.06.1955г (за 1954-1956 годы) об отводе земельного участка Смирнову Ивану Петровичу в д.Васкелово
реквизиты запрашиваемого документа (дата, регистрационный номер распорядительного акта, каким органом издан документ, название населенного пункта, где находится (находился) земельный участок, дом (квартира) и Т.д.)

Документ необходим для	Регистрационную	палату
представления в
(указать организацию, куда будет передан документ или копия документа)
Сведения о заявителе в случае, если он является доверенным лицом Представитель физического лица по доверенности:
Доверенность:
(кем и когда выдана)
Отметить необходимое
Документ прошу выдать на руки Документ прошу выслать по почте*
Дата составления	Подпись
заявителя	15.04.2019	Иванов
* Высылается по почте только в случае представления документов, подтверждающих полномочия заявителя, в соответствии с законодательством Российской Федерации на получение информации, содержащей сведения о личной и семейной тайне гражданина, его частной жизни, а также сведения, создающие угрозу для его безопасности.