ОБРАЗЕЦ 13
Заявитель ВАСИЛЬЕВ ИВАН ВАСИЛЬЕВИЧ, 19Х5г.р.
(фамилия, имя, отчество, год рождения)
Документ, удостоверяющий личность: паспорт 42Х2 611408 выдан УВД Выборгского района 1Х.03.2002
(вид документа, номер, кем и когда выдан)
Адрес заявителя:	188861	Выборгский	р-н п.Черкасово
д.5	
Контактный телефон:	9Х1-783-43-32,	7Х-276
ЗАПРОС
Запрашиваемый документ или информация
Выписка из похозяйственней книги п.Черкасово за 1960-1975гг
реквизиты запрашиваемого документа (дата, регистрационный номер распорядительного акта, каким органом
о составе сьмьи Васильева Василия Ильича,
издан документ, название населенного пункта, где находится (находился) земельный участок, дом (квартира) и
Васильевой Марии Ивановны
Документ необходим для	для семейного архива
представления в
(указать организацию, куда будет передан документ или копия документа)
Сведения о заявителе в случае, если он является доверенным лицом

Представитель физического лица по доверенности:	

доверенность:	

Отметить необходимое
Документ прошу выдать на руки Документ прошу выслать по почте*
Дата составления	Подпись
заявителя	15.04.2019	Васильев
* Высылается по почте только в случае представления документов, подтверждающих полномочия заявителя, в соответствии с законодательством Российской Федерации на получение информации, содержащей сведения о личной и семейной тайне гражданина, его частной жизни, а также сведения, создающие угрозу для его безопасности.