Адресат
           ОБРАЗЕЦ 11
     ГКУ«ЛОГАВ»г.Выборгул.Штурма, 1

Заявитель ИВАНОВ ИВАН ИВАНОВИЧ, 1936г.р.
(фамилия, имя, отчество, год рождения)
Документ, удостоверяющий личность: паспорт 4Х01 623605
выдан УВД Выборгского района 2Х.02.2003
(вид документа, номер, кем и когда выдан)
Адрес заявителя:	188800	г.Луга	 пр.	По	беды	 1Х-24
Контактный телефон:	2-Х7-91,	 9Х1-756-36-35	

ЗАПРОС
Запрашиваемый документ или информация
Об открытии школы в п.Всеволожский в 1954 году (1953-1955гг) 
реквизиты запрашиваемого документа (дата, регистрационный номер распорядительного акта, каким органом
 ул. Мира д.4
издан документ, название населенного пункта, где находится (находился) земельный участок, дом (квартира) и Т.д.)

Документ необходим для	музей школы
представления в
(указать организацию, куда будет передан документ или копия документа)
Сведения о заявителе в случае, если он является доверенным лицом Представитель физического лица по доверенности:
Доверенность:
(кем и когда выдана)
Отметить необходимое
Документ прошу выдать на руки Документ прошу выслать по почте*
Дата составления	Подпись
заявителя	15.04.2019	Иванов
* Высылается по почте только в случае представления документов, подтверждающих полномочия заявителя, в соответствии с законодательством Российской Федерации на получение информации, содержащей сведения о личной и семейной тайне гражданина, его частной жизни, а также сведения, создающие угрозу для его безопасности.